af1461 (af1461) wrote,
af1461
af1461

Человеческий фактор

     26 сентября 1994 года самолет Як-40 RA-87468 авиакомпании "Черемшанка", имея на борту 24 пассажиров и 4 членов экипажа, вылетел из Красноярска в Туру. Запасным аэродромом была выбрана Ванавара.

     Самолет был заправлен топливом только на маршрут Красноярск-Тура-Ванавара, без учета аэронавигационного запаса. Данный факт был пропущен дежурным штурманом аэропорта Черемшанка при выпуске рейса.
     Персонал аэропорта Тура (Горный) не обеспечил контроль метеоусловий, и не сообщил экипажу Як-40 об их ухудшении до минимума аэродрома.
     Первая попытка захода на посадку не удалась из-за коротковременного обесточивания ДПРМ, что послужило причиной схода ВС с глиссады. Две другие попытки проводились в условиях ниже минимума и также были безуспешными.
     В сложившихся обстоятельствах КВС принял решение об уходе на запасной аэродром Ванавара, запаса топлива до которого уже не хватало после сделанных трех кругов над Турой. Уход в Байкит, расположенный на 110 км ближе не был выполнен вероятно из-за существующей в то время практики оплаты наличными за посадку ВС в ряде аэропортов (в т.ч. - в Байките).
     Нехватка топлива и преждевременное снижение с эшелона привели к тому, что экипаж был вынужден совершить аварийную посадку в холмистой местности - на небольшую реку Чамба шириной 10-12 м. В процессе движения по земле самолет столкнулся с обрывом берега и полностью разрушился. Погибли все, находившиеся на борту.

     Расследование происшествия было затруднено из-за отсутствия записей переговоров "экипаж-диспетчер". Директор Туринского авиапредприятия Чернов А.М. дал указание изъять и прослушать до прибытия комиссии ленту диспетчерского магнитофона. На момент прослушивания переговоров комиссией, записи на ленте не оказалось.




Министерство транспорта Российской Федерации
ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

24.03.95 г.
№ ДВ-26

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ЯК-40 № 87468 АВИАКОМПАНИИ "ЧЕРЕМШАНКА"
КРАСНОЯРСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА


26 сентября 1994 года произошла катастрофа самолета Як-40 № 87468 авиакомпании "Черемшанка" Красноярского регионального управления воздушного транспорта.
Экипаж самолета в составе: командира воздушного судна - Данилова А.А., второго пилота - Щербакова А.Г., бортмеханика - Шурпатова М.Н. и бортпроводника - Кротова А.Н. выполнял транспортный рейс по маршруту Красноярск (Черемшанка) - Тура. На борту находились 24 пассажира.
При подлете самолета к аэропорту назначения погодные условия ухудшились. Выполнив три захода по системе ОСП в сложных метеоусловиях, экипаж не смог произвести посадку, после чего принял решение следовать на запасной аэродром Ванавара.
В процессе дальнейшего полета произошла полная выработка топлива и остановка трех двигателей. При выполнении вынужденной посадки на берег реки Чамба самолет столкнулся с землей и разрушился. Экипаж и пассажиры погибли. По заключению комиссии по расследованию, катастрофа произошла в результате сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- неправильного расчета экипажем необходимого количества топлива для выполнения полета до аэродрома Тура с учетом выбора в качестве запасного аэродрома Ванавара;
- невыполнения дежурным штурманом аэропорта Черемшанка Цуриковым В.А. своих функциональных обязанностей в части, касающейся контроля за готовностью экипажа к полету;
- резкого ухудшения погоды на аэродроме Тура, о чем экипаж не был своевременно проинформирован;
- невыполнения своих функциональных обязанностей диспетчером СДП аэропорта Тура (Горный) Румянцевым С.П. в части требования от техника-наблюдателя проведения внеочередного наблюдения за погодой при ее ухудшении. Руководитель полетов Самородов С.Н. должного контроля за работой подчиненных служб не осуществлял;
- отсутствия контроля за изменением погодных условий со стороны техника-наблюдателя аэропорта Тура (Горный) Кузнецовой А.И. при заходах на посадку самолета Як-40;
- отклонения, допущенного экипажем при первом заходе на посадку с прямой, что было обусловлено, вероятно, кратковременным обесточиванием ДПРМ и неправильным определением экипажем удаления до ВПП в этих условиях;
- невыдерживания экипажем параметров схемы захода на посадку в аэропорту Тура при выполнении второго и третьего заходов в погодных условиях ниже установленного минимума;
- принятия экипажем неправильного решения при дефиците топлива на борту о полете на запасной аэродром Ванавара вместо следования на аэродром Байкит, расположенный на 110 км ближе;
- ошибка экипажа в выборе эшелона полета и точки начала снижения при следовании на запасной аэродром Ванавара.
На принятие решения экипажем о выборе в качестве запасного аэродрома Ванавара оказала, возможно, влияние существующая практика расчета за наличные деньги при посадках в некоторых аэропортах Красноярского РУ ВТ.
Работа комиссии была затруднена из-за отсутствия записей переговоров "экипаж-диспетчер". В нарушение требований п. 2.3.3 ПРАПИ-88 директор Туринского авиапредприятия Чернов А.М. дал указание изъять и прослушать до прибытия комиссии ленту диспетчерского магнитофона. На момент прослушивания переговоров комиссией записи на ленте не оказалось.

При проверке организации летной работы в авиакомпании "Черемшанка" и состояния обеспечения безопасности полетов при УВД в Туринском авиапредприятии были вскрыты недостатки, существенно влияющие на безопасность полетов, о которых указывалось ранее при проведении соответствующих проверок. Персонал УВД аэропорта Тура неоднократно информировал в своих письмах и решениях профсоюзных собраний о недопустимом уровне организации работы в службе движения, состоянии обеспечения безопасности полетов при УВД. Однако мер по устранению указанных недостатков со стороны руководства Туринского предприятия не принималось, должный контроль со стороны Красноярского РУ ВТ не осуществлялся.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам РУВТ, руководителям авиакомпаний, авиапредприятий и аэропортов ГА:
1.1. Организовать изучение приказа с летным составом подразделений эксплуатантов воздушного транспорта, а также диспетчерским составом служб УВД;
1.2. Усилить контроль за деятельностью летных служб авиакомпаний и служб аэропортов в период ухудшения метеоусловий с целью выявления случаев выполнения посадок воздушных судов в метеоусловиях ниже установленных минимумов погоды. К персоналу, допускающему нарушения установленных правил обеспечения безопасности полетов, принимать меры в соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 14.04.94 № 19.
2. Начальнику Красноярского РУВТ Левандовскому И.А. провести комплексную проверку деятельности служб авиакомпании "Черемшанка" и аэропорта Тура, о принятых мерах по результатам проверки доложить до 01.05.95.
3. Начальникам ОЛЭ, ОУВД ДВТ (Таршин Ю.П., Королев Е.Н.) рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию данного авиационного происшествия и принять меры по их реализации.
4. Согласиться с мерами, принятыми начальником Красноярского РУ ВТ в отношении лиц, допустивших непосредственные нарушения правил обеспечения безопасности полетов.
5. Обратить внимание начальника Красноярского РУ ВТ Левандовского И.А. на серьезные недостатки в обеспечении безопасности полетов в авиакомпаниях и авиапредприятиях подконтрольного региона и необходимость принятия эффективных мер по ее повышению.
6. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов РФ Машкивского И.Е.


Директор ДВТ
В.В. Замотин
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 12 comments