af1461 (af1461) wrote,
af1461
af1461

Человеческий фактор

     Старая в общем-то история. Несколько лет назад в Тверской области потерпел катастрофу самолет Л-410, выполнявший выброс парашютистов. Погибло 11 человек.
     В этом происшествии удивляет список допущенных нарушений. Это частная малая авиация, но даже и для нее - очень уж большой список.

     Небо редко прощает ошибки. Но еще реже оно прощает беспечность и разгильдяйство...



13.04.2004 № 22.15-459

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о катастрофе самолета Л-410УВП
№01032ФЛА РФ


     Первого марта 2003 года, днем, в простых метеоусловиях, на аэродроме Борки (Тверская область) произошла катастрофа самолета Л-410УВП №01032 ФЛА РФ, принадлежащего частному лицу (летчику-испытателю ГосНИИ ГА, заместителю генерального директора ЗАО «Авиационный комплекс «Мячково» Ю.М. Кабанову).
     Экипаж в составе командира воздушного судна - летчика-испытателя ЭМЗ им. В.М. Мясищева С. И. Кравца и второго пилота - пилота- любителя Федерации любителей авиации Российской Федерации (ФЛА РФ) А.Е. Пескова выполнял полеты по десантированию спортсменов-парашютистов. Кроме членов экипажа на борту ВС находилось 23 спортсмена-парашютиста.
     При выполнении третьего полета произошло сваливание самолета в штопор с разрушением конструкции планера. В результате катастрофы члены экипажа и 9 спортсменов-парашютистов погибли, 6 парашютистов получили травмы различной степени тяжести. Остальные участники полета не пострадали.

     В ходе расследования катастрофы были выявлены многочисленные грубые нарушения правил организации и выполнения данного полета.
     Подготовка и формирование экипажа были проведены неудовлетворительно.
     Командир ВС С.И. Кравец не являлся пилотом-любителем ФЛА РФ, однако неоднократно выполнял полеты в качестве КВС на самолетах Федерации любителей авиации.
     С.И. Кравец был допущен к полетам на десантирование имея налет на самолете Л-410 лишь 15 часов (общий налет 2773 часа). Налет в качестве КВС составил 59 минут - все в день авиационного происшествия.
     В личном деле С.И. Кравца имеется копия диплома об окончании в 1992 году Кировоградского высшего летного училища гражданской авиации. Фактически, как было установлено в ходе расследования, обучение С.И. Кравец в Кировоградском высшем летном училище гражданской авиации не проходил.
     Второй пилот А.Е. Песков (по образованию авиационный инженер) был допущен к выполнению полетов на самолете Л-410 в качестве пилота-любителя в 2002 г. Имел общий налет 509 часов, в том числе на самолете Л-410 76,5 часа.

     Как было установлено в ходе расследования ранее данное воздушное судно, с государственным и регистрационным номером СССР-67418, принадлежало Енисейскому авиапредприятию Красноярского УГА МГА СССР.
     Самолет с 1994 года не эксплуатировался и находился на хранении. Межремонтный срок службы планера истек в 1995 году, очередной ремонт самолета не проводился. Двигатели, установленные на данном самолете, в соответствии с записями в формулярах были списаны в 1996 году.
     В 2001 году ГУП «Аэропорт - Сервис» - дочернее предприятие ГУП «Авиакомпания «Енисейский меридиан» продало указанное воздушное судно Ю.М. Кабанову. При этом, в нарушение установленных требований, после продажи и регистрации самолета в реестре ФЛА РФ, он не был снят с учета в государственном реестре гражданских воздушных судов ГСГА Минтранса России.
     В дальнейшем на самолете без согласования с разработчиком ВС была установлена не предусмотренная конструкторской документацией сдвижная дверь, изготовленная из оргстекла и дюралевых направляющих. Переоборудование самолета Л-410УВП №01032ФЛА РФ в парашютно-десантный вариант не производилось.

     Полеты по десантированию парашютистов выполнялись на основании договора между владельцем самолета Ю.М. Кабановым и ГУП «Национальный аэроклуб России им. Чкалова». Срок действия данного договора закончился 31.12.02г.
     Из-за отсутствия на аэродроме Борки службы организации перевозок величина загрузка самолета не определялась и документально не оформлялась. Аэродром Борки не был допущен к эксплуатации самолетов типа Л-410.
     В нарушение установленных требований на борту самолета находилось 23 парашютиста при максимальном допустимом количестве парашютистов в парашютно-десантном варианте компоновки не более 12 человек.
     В ходе расследования было установлено, что только трое из находившихся на борту парашютистов располагались на сидениях, установленных вдоль правого борта в передней части салона. Остальные 20 парашютистов располагались на полу пассажирского салона, в том числе 2 парашютиста находились за перегородкой, отделяющей пассажирский салон от туалета, один парашютист располагался в туалете.
     В результате нарушений, допущенных экипажем ВС и должностными лицами наземных служб обеспечения полетов аэродрома Борки, взлетный вес самолета, как было установлено в ходе расследования, превышал допустимый на 618 кг, центровка перед взлетом могла быть около 32% (предельно-задняя центровка 28% САХ). Нарушение правил загрузки самолета оказало непосредственное влияние на исход полета.

     Полеты на самолете Л-410УВП №01032ФЛА РФ по десантированию парашютистов производились на основании «Методики выполнения полетов на самолете Л-410УВП на десантирование парашютистов», утвержденной заместителем генерального директора ЗАО «Авиационный комплекс «Мячково» Ю.М. Кабановым (владельцем самолета Л-410УВП №01032ФЛА РФ). Данная инструкция была составлена неудовлетворительно, без учета требований разработчика данного типа ВС по порядку выполнения десантирования. В частности не было учтено, что:
- при групповом покидании максимальное количество парашютистов в группе не должно превышать 4 человека;
- в переднем техническом отсеке должен был находиться балласт в 50 кг;
- наличие груза в заднем багажнике не допускается (фактически в районе заднего багажника размещалось 5 человек).
     Вследствие того, что на самолете Л-410УВП №01032ФЛА РФ в нарушение установленных требований выполнялись полеты без средств объективного контроля, обстоятельства происшедшего удалось восстановить лишь по показаниям оставшихся в живых парашютистов и по результатам исследования планера и двигателей ВС.
     После занятия высоты 3600-3800 метров и выхода на «боевой курс» для производства десантирования экипаж начал уменьшать поступательную скорость полета. В соответствии с установленными требованиями, десантирование должно осуществляться только после выпуска закрылков на 15° и на скорости не менее 180 км/час. В ходе расследования было установлено, что в момент столкновения самолета с землей закрылки самолета находились в убранном положении.
     По объяснению выпускающего, визуально наблюдавшего приближение к точке выброса, была дана команда «Приготовиться!», команда от КВС при этом не поступала. По команде выпускающего «Приготовиться!» группа из 11 парашютистов (располагавшаяся ближе к хвостовой части), вероятно, незначительно переместилась в сторону выходной двери в хвостовой части самолета. Тем самым было нарушено ограничение при групповом покидании - не более 4 человек. В результате этого центровка ВС в этот момент могла увеличиться до 35 % САХ.
     В результате смещения центровки за пределы эксплуатационных ограничений в условиях уменьшения скорости без выпуска механизации, наиболее вероятно, произошел выход самолета на закритические углы атаки со сваливанием на левое полукрыло. Достигнутые при этом нерасчетные перегрузки привели к разрушению конструкции планера (последовательное отделение концевых частей крыла, левой и правой половин стабилизатора, хвостовой части фюзеляжа).
     Часть из находившихся на борту ВС парашютистов покинула ВС самостоятельно, некоторые из парашютистов были выброшены из самолета после отделения хвостовой части. Оставшиеся в самолете парашютисты и члены экипажа погибли в результате столкновения самолета с землей.

     Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
- неудовлетворительная организация летной работы в ЗАО «Авиационный комплекс «Мячково»;
- неудовлетворительная, с нарушением установленных правил и ограничений, организация парашютных прыжков и подготовка экипажа самолета Л-410УВП №01032ФЛАРФ;
- нарушение экипажем ВС и выпускающим эксплуатационных ограничений по максимальному числу парашютистов в группе при выполнении группового десантирования;
- десантирование на скорости, наиболее вероятно, менее минимально допустимой скорости полета с убранной механизацией крыла, что в сочетании со значительным смещением центровки за предельно-заднее ограничение привело к выходу самолета на закритические углы атаки и сваливанию;
- нарушение экипажем ВС, при бездействии наземных служб обеспечения полетов, норм загрузки и центровки ВС, что привело к выполнению полета на перегруженном ВС со значительным превышением эксплуатационных ограничений по предельно-задней центровке;
- недостаточный контроль за деятельностью пилотов-любителей и эксплуатацией ВС со стороны руководства Федерации любителей авиации Российской Федерации.

Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
1.1. Обеспечить постоянный контроль за соблюдением установленных правил и процедур организации и обеспечения полетов эксплуатантами ВС общественных организаций (ФЛА РФ, ОФ СЛА, ФБР и др.), базирующихся на гражданских аэродромах и аэродромах совместного базирования.
1.2. При выявлении фактов нарушений действующих норм и правил эксплуатации воздушных судов, выполнения полетов без заявок и разрешений органов ОВД, выполнения недозволенных маневрирований в зонах аэродрома, вблизи промышленных объектов и мест массового скопления людей немедленно направлять сообщения в региональные органы Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России и ФСБ России.
1.3. Довести настоящее распоряжения до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
2. Руководителям организаций гражданской авиации настоящее распоряжение изучить со всем летным, инженерно-техническим составом, специалистами служб авиационной безопасности, управления воздушным движением, организации пассажирских и грузовых перевозок.
3. Рекомендовать руководителям общественных организаций:
3.1. В рамках действующего устава рассматривать вопросы об исключении из общественных организаций пилотов-любителей, допустивших нарушения установленных правил и процедур выполнения полетов в воздушном пространстве Российской Федерации.
3.2. Активизировать работу по установлению постоянных рабочих контактов с территориальными органами воздушного транспорта Минтранса России для решения вопросов по контролю за выполнением полетов воздушных судов.

Начальник Управления государственного надзора за безопасностью полетов
В.А.Рудаков
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 22 comments