af1461 (af1461) wrote,
af1461
af1461

85185

     Причиной катастрофы самолета Ту-154М RА-85185 авиакомпании 'Пулково' явился вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор.
     При отсутствии в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки.
     Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую. -
     Самолет с большой вертикальной скоростью столкнулся с землей разрушился и сгорел.




3. Выводы

3.1. Аэронавигационное обеспечение полета в целом соответствовало требованиям действующих нормативных документов.
Экипаж своевременно получал от диспетчеров Ростовской и Харьковской зон запрашиваемые разрешения на изменения маршрута полета для обхода
грозовых зон.

3.2. Экипаж перед вылетом из Анапы имел необходимую информацию о прогнозируемой погоде, включая возможное наличие гроз, облачности с верхней границей до 12км, а также пересечение холодного фронта с волнами. Полет проходил в сложных метеоусловиях при наличии зон грозовой деятельности, а также зон градообразования и турбулентности. Экипаж при попадании самолета в зону турбулентности с интенсивностью от умеренной до сильной принял решение о смене эшелона 380 (1 1600м) на эшелон 390 (1 1900м). В процессе набора эшелона 390 самолет попал в зону действия града. Температура наружного воздуха на эшелонах 380 и 390 практически соответствовала стандартной.

3.3. Недоведение до экипажа самолета информации о грозоградоопасной обстановке, сложившейся к моменту входа самолета в зону полетной информации, обслуживаемую Харьковским РДЦ, могло, возможно, не позволить экипажу всесторонне оценить метеообстановку и принять решение об изменении плана полета.
Выявленные недостатки в метеорологическом обеспечении полета непосредственно с причинами авиационного происшествия не связаны.

3.4 Бортовой радиолокатор 'Гроза М- 154' был работоспособен и функционировал в соответствии с техническими условиями. Экипаж с его помощью определял и обходил зоны опасных метеоявлений.

3.5 Самолет был заправлен достаточным количеством кондиционного топлива для безопасного завершения полета. Взлетная масса и центровка самолета находились в допустимых РЛЭ самолета Ту-154 пределах. Количество топлива на борту было достаточным для полёта по маршруту и обхода опасных метеоявлений. В процессе полета после взлета в Анапе и набора высоты в зоне ответственности Ростовского центра АС УВД экипаж с разрешения диспетчера обошел зону грозовой деятельности справа без изменения высоты по своим средствам. При полете на эшелонах 360 (11000м) - 380 (11600м) в зоне ответственности Харьковского центра в районе Донецка экипаж неправильно оценил метеоусловия, при встрече с грозовыми очагами принял запоздалое решение об их обходе слева с набором высоты до 11900м (без обеспечения требуемого запаса 500м ) и, как следствие, вошел в зону опасных метеоявлений.

3.6. Самолет, его системы и двигатели были работоспособны при вылетах из Пулково и Анапы. Комиссия не выявила также признаков отказа каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете до момента выхода самолета на закритические углы атаки. После выхода самолета на закритические углы атаки произошло самовыключение боковых двигателей.
Летно-технические характеристики, а также характеристики устойчивости и управляемости самолета Ту-154М RА-85185 в полете 22.08.06 соответствовали характеристикам самолета типа. АБСУ и СУУ работали в соответствии с заложенной логикой.
Параметры полета самолета определялись отклонениями управляющих поверхностей и режимом работы двигателей, а также воздействием вертикальных порывов ветра силой до 7 м/с индикаторной скорости.
Разрушения самолета в воздухе не было. Все повреждения конструкции произошли в результате столкновения самолета с земной поверхностью.

3.7. Анализ РЛЭ самолета ТУ-154М выявил ряд пунктов, допускающих различное толкование, что затрудняет однозначное определение ограничений, установленных для максимально допустимой высоты полета, а также рекомендованных процедур выдерживания приборной скорости полета и числа М в наборе высоты и полетах в условиях турбулентности.
В РЛЭ самолета, а также в программах подготовки и периодических тренировок экипажей, не содержится исчерпывающей информации, разъясняющей членам экипажей особенности пилотирования самолета Ту-154М по тангажу в штурвальном режиме, а также принципы работы и порядок использования МЭТ на различных этапах полета.

3.8 При тренировках экипажей на КТС Ту-154 из-за ограниченных возможностей аналогового вычислителя невозможно даже с малой степенью приближения смоделировать поведение самолета при выходе на критические и закритические углы атаки, из-за отсутствия 6-ти степенной системы подвижности невозможно дать экипажу акселерационные ощущения, близкие к ощущениям в реальных условиях полета, невозможно также моделирование полета в условиях турбулентности.
При указанных недостатках тренировка экипажей самолетов Ту-154 согласно Программы ежеквартальной тренировки на КТС Ту-154 по Задаче 2 Упражнения 4 'Полет в зону ... для воспроизведения режима подхода к критическим углам атаки...' невозможна.

3.9 Экипаж имел действующие пилотские свидетельства. Квалификация членов экипажа, за исключением второго пилота-стажера, соответствовала характеру выполняемого задания. По представленным документам, уровень профессиональной подготовки членов экипажа, за исключением второго пилота-стажера, соответствовал установленным требованиям.
Выдача летного свидетельства и включение в состав экипажа второго пилота-стажера проведены в соответствии с действующими в России нормативами, однако с существенными отклонениями (упрощениями) от стандартов Приложения 1 к Конвенции ИКАО в части наличия необходимого опыта и навыков для получения свидетельства линейного пилота авиакомпании.

3.10 Анализ действий экипажа на этапе возникновения и развития особой ситуации выявил недостатки в профессиональной подготовке как КВС -инструктора, так и второго пилота-стажера:
КВС-инструктор в ожидаемых условиях полета по маршруту при наличии опасных метеоявлений не обеспечил нахождение на рабочем месте второго пилота опытного члена экипажа вместо пилота-стажера.
Примечание: Действующие нормативные документы предусматривают ограничения по занятию рабочего места 2-м пилотом-стажером только на этапах посадки ВС в условиях хуже первой категории ИКАО. Во всех остальных случаях ограничений на занятие рабочего места не предусмотрено;
КВС несвоевременно выполнил рекомендации РЛЭ Ту-154М в части обязательного отключения автопилота при попадании в условия сильной турбулентности;
КВС не в полной мере выдерживал приборные скорости и числа М полета, рекомендуемые РЛЭ для этапа набора высоты и полета в условиях турбулентности;
действия КВС на этапе возникновения и развития особой ситуации были некоординированными и привели к раскачке самолета в продольном канале, его выходу на закритические углы атаки и режим сваливания;
КВС не в полной мере выполнил требования РЛЭ по действиям экипажа при срабатывании сигнализации АУАСП и после попадания самолёта в режим сваливания осуществляли необходимого контроля за приборной скоростью, числом М, углом атаки и другими параметрами полета и не информировали своевременно КВС о выходе этих параметров за допустимые пределы, что свидетельствует об отсутствии должного взаимодействия в экипаже.

3.11 Медицинские аспекты
Анализ личностных особенностей КВС выявил его склонность к риску и недооценке последствий, а также некритичность со склонностью к отрицанию негативной информации.
В результате психологического тестирования КВС была также выявлена тенденция к преобладанию замедленных сенсомоторных реакций, что и было отражено в заключении психолога ВЛЭК за 2005г. как в карте обследования, так и в медицинской книжке. Данные особенности психосоматического функционирования КВС Корогодина И.И. могли оказать существенное влияние на его поведение в стрессовой ситуации, а именно снизить скорость и точность принятия решений и выполнения действий.

3.12. Развитие особой ситуации началось с момента попадания ВС на эшелоне 380 (11600м) в зону турбулентности с интенсивностью от умеренной до сильной. Полет проходил штатно, на числе М -0.8 - 0.83. КВС, второй пилот-стажёр, штурман и бортинженер находились на своих штатных рабочих местах. Характер повреждений, обнаруженных на их телах после происшествия, свидетельствует, что в момент столкновения самолета с землей пилоты находились в активной рабочей позе. Второй пилот-стажёр был привязан ремнями, у КВС признаки воздействия привязного ремня отсутствуют. Штатный второй пилот находился в пилотской кабине, однако активного участия в управлении самолетом не принимал.

Попадание в зону турбулентности с индикаторными вертикальными порывами до 7 м/сек дважды привело к кратковременному (менее 1 секунды) срабатыванию сигнализации АУАСП с реализацией вертикальной перегрузки до 1.5 ед. Вопреки рекомендациям РЛЭ экипаж автопилот не отключил.
КВС, с разрешения диспетчера, начал набор эшелона 390 (11900м), вероятно, для обхода зоны турбулентности сверху. Экипаж имел право занять высоту 11900м при текущей полетной массе самолета менее 85 тонн.
Набор эшелона 390 осуществлялся от рукоятки 'спуск-подъем' на режиме работы двигателей чуть меньше номинального с включенной АБСУ в каналах крена и тангажа. Фактическая вертикальная скорость набора высоты составляла 8-10м/сек, что в два раза превышало располагаемые вертикальные скорости набора для фактических условий полета и привело к падению скорости полета при выходе на эшелон 390 до -420 км/ч (М - 0.74).

Попытка перехода в режим горизонтального полета на эшелоне 390, наиболее вероятно, была осуществлена экипажем путем включения режима автопилота 'стабилизация высоты' при наличии значительной вертикальной скорости набора (8-10 м/сек), что в дальнейшем привело к выходу самолёта в полете под автопилотом за эксплуатационные углы атаки со срабатыванием АУАСП.
Примечание: На данном этапе полета турбулентность была значительно меньше, а срабатывание АУАСП было вызвано малой скоростью полета и наличием вертикальной перегрузки величиной до 1.3 ед.
После повторного срабатывания АУАСП экипаж (наиболее вероятно, КВС) отключил автопилот по обоим каналам. Дальнейший полет проходил в режиме штурвального управления.

Управление самолетом в канале тангажа осуществлялось КВС некоординированно, что привело к прогрессирующей 'раскачке' по тангажу, многократному срабатыванию АУАСП и выводу самолета на закритические углы атаки и режим сваливания. Должный контроль за скоростью и другими параметрами полета, а также своевременная информация КВС о превышении эксплуатационных ограничений, со стороны членов экипажа отсутствовали. Прогрессирующему выходу самолета на закритические углы атаки способствовало неправильное и неоправданное (ненужное) на данном этапе полета использование КВС механизма электротриммерного эффекта (МЭТ), что лишило его обратной связи по усилиям и отодвигало стриммированное положение колонки штурвала и порог подключения дополнительного полетного загружателя (ДПЗ) на все большие значения 'на кабрирование'. Непринятие экипажем мер, предписанных РЛЭ при срабатывании сигнализации АУАСП и после выхода на режим сваливания, привело к попаданию самолета в режим 'аэродинамического подхвата' на углах атаки примерно в 3 раза больше допустимых в эксплуатации с переходом в плоский штопор. Самолет с большой вертикальной скоростью и практически без поступательной скорости столкнулся с землей.
Заключение

Причиной катастрофы самолета Ту-154М RА-85185 авиакомпании 'Пулково' явился вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор.
При отсутствии в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки.
Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую. -
Самолет с большой вертикальной скоростью столкнулся с землей разрушился и сгорел.



4. Недостатки, выявленные при расследовании

4.1. По организации летной работы:
4.1.1. Руководящие документы по организации летной работы не устанавливают статус пилота-стажера, не содержат методических указаний по выполнению им обязанностей второго пилота.
4.1.2. Положение о классификации специалистов ГА не устанавливает нормы налета для выпускников высших летных училищ и пилотов коммерческой авиации, окончивших в процессе летной работы высшее учебное заведение по специальностям, связанным с эксплуатацией воздушного транспорта, при присвоении им третьего класса линейного пилота.
4.1.3. Требования Положения о классификации специалистов ГА для кандидатов на получение свидетельства линейного пилота 3 класса занижены для выпускников высших летных заведений.
4.1.4. Не установлены требования к летному составу при переучивании на воздушные суда 1-го класса.
4.1.5. Имеются нарушения правил ведения летной книжки второго пилота-стажера (разделы 4, 5,6).
4.1.6. Ходневич А.Н. не имел допуска к международным полетам, хотя полет по маршруту Анапа - Санкт-Петербург является международным, поскольку один из этапов полета выполнялся в воздушном пространстве Украины.
4.1.7. Свидетельства пилота коммерческой авиации и линейного пилота авиакомпании были выданы в соответствии с нормативной документацией, действующей в Российской Федерации, но со значительными отклонениями (упрощениями) от стандартов Приложения 1 к Конвенции ИКАО как в части наличия необходимого опыта и навыков для получения свидетельств данного типа, так и в части их оформления и предоставления прав обладателю свидетельства.

4.2. По метеорологическому обеспечению:
1. При обеспечении метеорологической информацией экипажа синоптиком АМСГ Анапа пакет метеодокументов был выдан не в полном объеме: не выдана прогностическая карта особых явлений погоды на 12.00 за 22.08.06, и карта прогноза ветра и температуры по высотам, составленные Гидрометцентром России и предусмотренных п. 8.4.3. НМО ГА-95.
2. Синоптической группой АМСГ Анапа выпущена дополнительная прогностическая карта особых явлений погоды для среднего и верхнего уровней (на которой расписался КВ С), что не входит в функции АМСГ 2 разряда Анапа, поскольку эти функции возложены на ГАМЦ, ЗАМЦ и РЦЗП Москва согласно п. 3.2. НМО ГА-95.
3. Информация SIGМЕТ № 3 сроком действия с 10.00 до 14.00 ЦТС по Ростовскому РДЦ в период консультации отсутствовала. SIGМЕТ № 3 был передан экипажу в воздухе диспетчером Ростовского РДЦ спустя 1 час 54 минуты после выпуска (SIGМЕТ №3 отличалась от 8ЮМЕТ №2 высотой верхней границы кучево-дождевой облачности: соответственно 13км и 12км).
4. Информация SIGМЕТ № 2, 3, выпущенная метеорологической группой Северо-Кавказского Центра ОВД 'Стрела', составлена с нарушениями требований Приложения 3, Таблица А 6.1 в части указания местоположения особых явлений (без детализации широты и долготы пунктов или географических мест).
5. При нахождении самолета в районе ответственности Ростовского РДЦ в 11.12 ЦТС диспетчер Ростовского центра по радио передал экипажу предупреждение об опасных явлениях погоды на высотах SIGМЕТ № 3 не в соответствии с текстом этой информации: '...имеем по трассе сигмет на фронтальные грозы с сильным градом, смещением северо-восток'.
Информация SIGМЕТ № 3 на это время предусматривала фронтальные шквалы, грозы, сильный град, верхняя граница 13 км, смещением на северо-восток со скоростью 30 км/час, интенсивность будет увеличиваться.
6. При нахождении самолета в районе FIR Харьковского РДЦ экипаж информацию о наличии зон с кучево-дождевой, мощно-кучевой облачностью и районов с грозовой деятельностью от диспетчера не получал. Эта информация [должна была быть вьщана с использованием данных радиолокаторов, сообщений экипажей ВС и метеоинформации специалистов АМСГ.

Информация SIGМЕТ №1, 2, 3 по Ростовскому РДЦ у синоптика АМСГ Харьков имелась, но до дежурной смены диспетчеров Харьковского РДЦ не доводилась.
Метеорологический радиолокатор на аэродроме Харьков не работал по техническим причинам.
Информация экипажей других ВС о засветках в секторе 'Юго-Восток' диспетчером Харьковского РДЦ на борт экипажу Ту-154 № 85185 не передавалась.
7. Дежурным синоптиком АМСГ Харьков 22.08.06 не выполнены требования п. 7.3.1 'Правил метеорологического обеспечения авиации Украины', утвержденных 22.12.2005 совместным приказом № 851/409/661 Минобороны Украины, Минприроды Украины и Госавиаслужбы Украины в части выпуска информации SIGМЕТ по зоне ответственности Харьковского РДЦ, при наличии в зоне грозовой деятельности.
8. Инструкцией по метеообеспечению воздушного движения Харьковского РДЦ, утвержденной директором Харьковского РСП 14.02.2006, не предусмотрено представление информации SIGМЕТ по соседним районам.

4.3. По самолету Ту-154М:
4.3.1. Содержание п.4.4.5 РЛЭ самолета Ту-154М изложено недостаточно определенно:
4.4.5. Особенности пилотирования в турбулентной атмосфере и при сваливании (1) Во всех случаях входа самолета в зону сильной болтанки (с
перегрузками более 1,5), что определяется резкими вздрагиваниями и отдельными бросками самолета необходимо:
- установить приборную скорость полета 500км/ч, или число Мне более 0,8;
- выключить автоматический режим работы АБСУ, если он был включен;
- выполнить полет с полузажатым управлением; ' .
- не стремиться к точному выдерживанию исходного режима полета по высоте и скорости, пилотировать самолет по средним показаниям авиагоризонта, вариометра, указателя скорости, высоты и курсовых приборов, выдерживая среднее значение указанных параметров режима полета плавными перемещениями органов управления;
- не допускать кабрирования и эволюции самолета с креном более 10-15°.
(2) При попадании в мощный восходящий поток стараться выдерживать заданный угол тангажа по авиагоризонту. Если при этом возникает интенсивная тряска, отклонить колонку штурвала 'от себя', не изменяя режима работы двигателей, и следить, чтобы после этого число Мили
приборная скорость не превышали максимальных эксплуатационных значений, см. подпункт 2.5.4.1.
При резком снижении самолета, вызванном мощным нисходящим потоком, не препятствовать снижению, удерживать рули в исходном (сбалансированном) положении, при этом следить за скоростью, не допуская выхода скорости за пределы эксплуатационных ограничений.
В приведенных рекомендациях по пункту (1):
нет определенности, какое конкретно число М следует выдерживать при попадании в зону сильной болтанки на больших высотах (например, число М 0,78, или 0,75 или 0,72 - все такие значения числа М 'не более 0,8');
- не определена процедура отключения АБСУ (КБО, выключателями крен-тангаж ПН-5, пересиливанием колонки), следует ли вообще при болтанке отключать АБСУ на самолетах с бустерным управлением устройствами типа МЭТ, т.к. при отключении АБСУ самолет может находиться в несбалансированном состоянии, особенно в условиях болтанки;
- нет определения 'полузажатое управление' на самолете Ту-154М (какие перемещения колонки штурвала (в мм или градусах) или прикладываемые на штурвал усилия соответствуют этому определению; каким образом можно контролировать 'полузажатое управление'; как в режиме 'полузажатого управления' не допускать 'кабрирования и эволюции с креном более 10-15° '; какой крен не следует превышать - 10° или 15°; следует ли выводить самолет из возникшего в результате болтанки крена до разгона скорости);
- в рекомендациях по пилотированию не учтено, что аэродинамические характеристики самолета определяются углом атаки (а не тангажом), а пилотирование по 'средним показаниям', в том числе по вариометру, может привести к раскачке по тангажу, выходу на закритические углы атаки и сваливанию;
В приведенных рекомендациях по пункту (2):
- рекомендация о выдерживании заданного тангажа противоречит поведению устойчивого ВС в восходящем потоке;
текст пункта 4.6.9.2.(1) '...Естественных признаков приближения к скорости начала сваливания самолет не имеет' не соответствует действительности применительно к полетной конфигурации, когда имеется ощутимая предупредительная тряска;
в п.4.6.9.2.(3) РЛЭ: '...Если сваливание произошло' действие 'убрать крен' выполняется еще до разгона скорости, что может привести к дополнительному срыву потока на крыле вследствие отклонений элеронов и элерон-интерцепторов.

4.3.2. Пункт 2.2.Ц1) последний дефис РЛЭ самолета Ту-154М '...самолет допущен к выполнению полетов в условиях минимума вертикального эшелонирования 1000ft на эшелонах от 290 до 410 (RVSМ) ...' может быть понят как разрешение выполнять полеты на эшелонах FL400 (12200м) и FL410 (12500м). Разделом 3.1.3.1. (примечание 2) и разделом 7.8. рис.7.8.3. при определенных условиях (массе и температуре) разрешается преодолевать ограничения п.2.2.2. по максимальной высоте полета 12100м при полетной массе 85т. Таким образом, последний дефис пункта (1) раздела 2.2.1. РЛЭ самолета Ту-154М входит в противоречие с таблицей пункта (1) раздела 2.2.2.
4.3.3. Примечание 4 п.4.3.3. РЛЭ самолета Ту-154М, понятое буквально, фактически отменяет текст этого пункта.
4.3.4. В п.8.7.2(6) РЛЭ самолета Ту-154М содержится недостаточная информация, разъясняющая назначение, порядок функционирования и использования экипажем механизма электротриммерного эффекта (МЭТ) на различных этапах полета.
4.3.5. Рекомендации (п.п. 5.14, 5.15) по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М RА-85845 авиакомпании 'Владивостокавиа' в районе Иркутска 03.07.2001 до настоящего времени не выполнены.


==============

Спасибо В.С.Юсько за этот материал!
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments